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上顎第一大臼歯のルートランクは、遠心＞近心≒頬側。
江澤らによると、上顎第一大臼歯のルートランクは、遠心＞近心≒頬側であり、病変の出来やすさや治療方法に影響する。
（参考文献）
江澤敏光, 他： 日本人永久歯根形態に関する研究 第1報 上顎第一大臼歯. 日歯周誌. 29（3）： 871-879.
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歯列不正の一つの原因に、顎の大きさが小さいのに、歯牙のサイズが大きいタイプがあります。
またそのようなタイプでは、歯牙の咬頭展開角が小さく、特定の咬頭が過剰に発達している場合もあります。
過剰に発達した咬頭が噛み合う相手の歯牙を破壊してしまうケースも少なくありません。
これが歯磨きが良くても、虫歯ができてしまう一例です。
また頻繁に認められるのが、上顎大臼歯が遠心頬側方向に傾斜し、下顎大臼歯は近心舌側方向に傾斜しているケースです。
このような場合、上顎大臼歯に対して根管治療を行うと、歯牙が後方に傾斜しているために、治療を行うことが容易ではありません。
術者が治療を行うことに困難に感じるケースのほうが、一般にその歯の予後は悪いことが多いです。
すなわち、根管治療の予後不良症例は遠心頬側方向に傾斜していると仮定するのであれば、第一大臼歯において、近心根分岐部が他の部位よりも先に破壊される可能性が高いということになります。
日本人は再生療法を行う条件は良いとはいえない。
・特に日本人はルートランクが非常に短く、再生療法を行う条件は良いとはいえないことが多く、エナメルプロダクションもよくみられる。
（日本歯科評論 2019年9月号 ）
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当院ではあまり積極的には歯周再生療法は行いません。
というのも、歯周再生療法の改善幅が小さいと考えているからです。
メンテナンスと根分岐部病変の予後
・定期的なメンテナンスを受けないと、根分岐部病変（以下、FI）はどうなる？
この研究は、ポメラニア健康調査（SHIP）の一環として行われ、ベースラインと11年後のフォローアップ時のデータが用いられました。
対照となった被験者は、西ポメラニアの北西部に在住する20-81歳の白人でした。
すべての被験者の片顎に、プロービングデプス（以下、PPD）および臨床的アタッチメントレベル（以下、CAL）の4点法による測定を含む検査が行われ、その中に上顎大臼歯（頬側部と近心部）と下顎大臼歯（頬側と舌側）のFIの検査も含まれていました。
その結果を1度（FIが触知できる）、2度（根分岐部にプローブが水平的に3-8ミリ入る）、3度（8ミリ以上入る）に分類しました。
最終的には1897人の3267本の大臼歯（上顎1707歯、下顎1560歯）のデータが分析されました。
その結果、まず、フォローアップ期間の11年で375人（19.8％）の患者で大臼歯の喪失が起こっていました。
喪失した大臼歯の中でFIがなかった歯の割合は5.6％、1度の場合は12.7％（上顎13.5％、下顎11.8％）、2度では34.0％（上顎34.58％、下顎32.9％）、3度が55.6％（上顎53.3％、下顎60.0％）でした。
初期のPPDとCALが、大臼歯の喪失と関連していました。
ベースライン時にFIがない場合と比較すると罹患率比（IRR）は、FIがある場合に有意に高くなりました。
CALに関しては、その増加とFIに関連がみられず、またPPDについてはFIがない場合に最も多く増加し、2度および3度の場合、増加の程度は低かったことが認められました（しかし、喪失した歯はこの分析には含まれていないので、解釈には注意が必要です）。
これらの結果から、この研究の著者らは、メンテナンスを受けていない一般市民の大臼歯が喪失する危険性は、FIがある場合に、またFIが重症なほど高くなることの根拠が見出されたと結論づけました。
（参考文献）
The effect of furcation involvement on tooth loss in a population without regular periodontal therapy.
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1897人の3267本の大臼歯（上顎1707歯、下顎1560歯）の根分岐部病変の11年後の予後についての文献です。
同じ歯周病でも、根分岐部病変0度の場合と比較して、根分岐部病変1度は1.73倍、根分岐部病変2度と3度は3.88倍、歯の喪失リスクが高いという結果になりました。
根分岐部病変の予後
・近年の研究で、Johanssonら（2013）は、3-4か月に一度のメンテナンスを受けた患者の場合、13-16年間で、根分岐部病変がない場合は15％、1度の場合は27％、2度の場合は40％、3度の場合は100％。
また、Salviら（2014）は、平均11.5年間のSPT期間において、根分岐部病変がない場合は9.4％、1度の場合は9.6％、2度で23.7％、3度で43.5％。
また歯根切断抜去を行ったうちの38.5%の歯が喪失したことを報告した。
これらのことから、治療のゴールとして、根分岐部病変に面した歯肉に明らかな炎症の兆候がない場合は、1度の状態でも長期的保存が可能であると考えられる。
したがって、問題となるのは、特に2度以上の根分岐部病変と考えるべきである。
（根分岐部病変 より）
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文献による若干の数字の違いはありますが、メンテナンスを受けている方の根分岐部病変の予後に関するデータです。
当然のことながら、メンテンスを受けていない方は、根分岐病変の予後はこれらのデータ以上に不良となるということは言うまでもありません。
インプラント治療を希望される方の中で、大臼歯の根分岐病変を有する歯牙をお持ちの方は少なくありません。
また根分岐部病変を有する歯をお持ちの方は、力の要素が強い方が多い印象が個人的にはあります。
力の要素が強いだけに、入れ歯で咬めるレベル以上にしっかりと咬みたいという希望があるために、インプラント治療を希望されている場合もあることでしょう。
樋状根の根分岐部？病変
樋状根は下顎第二大臼歯に多く発現し、日本人では30％程度にみられ、近心根と遠心根が頬側で癒合し、舌側では癒合せず、2根の間に深い溝が見られる。
樋状根では、舌側の深い溝の部分の歯槽骨吸収が進めば、プラークは停滞しやすいくなり、スケーリングやＳＲＰ時の器具の到達は非常に困難となる。
まして歯根分割や分割抜根といった処置ができないため、病変をかかえたまま経過観察に移行する場合が少なくない。
（根分岐部病変 より）
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樋状根の舌側部分で歯槽骨吸収が進むと、露出した歯根面をきれいにすることが困難となるために、予後が不良となりやすいです。
またこの樋状根は、歯内療法的にも一度内部が感染すると内部をきれいにするのが困難であったり、ストリップパーフォレーションといって穿孔の一種を起こしたりするリスクが高い歯牙でもあります。
そのような理由から、お口の中で最初に失うことが少なくないのが、この下顎第二大臼歯です。
治療も予防も容易ではないのです。
樋状根であったがゆえに治療の予後不良でインプラント治療が必要になったケースでは、逆にインプラントが長持ちする可能性は高いかもしれません。
なぜならば、インプラントが長持ちするかどうかは、その部位の歯をなぜ失わなければならなかったかが把握できているかに影響を受けると考えているるからです。
具体的に言えば、樋状根による治療の予後不良からインプラント治療であれば、歯を失う原因が歯の形態不良による部分が大きく、そのような形態不良は治療後のインプラントには存在しないからです。
治りにくい歯周病
・池田は著書の中で、治りにくい歯周病の特徴として、
1.力の関与
2.臼歯の根分岐部病変が上下左右にある。
3.プロービングデプスパターンが咬合型（頬舌的に歯周ポケットが深い等）
4.歯の動揺が歯周組織支持量に比較して顕著
5.全身疾患の関与
という項目を挙げており、歯周組織、根分岐部病変に対する共同破壊因子としての力の影響を強く示唆している。
（根分岐部病変 より）
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治りにくい歯周病の特徴は以前にも紹介しましたが、やはり力の関与が大きいケースかと思います。
歯に過大な咬合力がかかった場合に、どのような状態になりやすいかというと、いわゆる根分岐部病変を有する歯があったり、レントゲンや歯周組織検査では歯の周囲に歯槽骨はあるのに、歯の動揺の程度が大きいようなケースが挙げられます。
以下に、具体的に根分岐部病変とはどのようなものか説明しましょう。
大きな咬合力がかかる大臼歯には、その咬合力に耐えられるように、通常複数の歯根に分かれています。
歯磨きができているかどうかで歯周病の状態は左右されますが、この力の関与が強く疑われるケースでは、汚れが残りやすい歯と歯の間ではなく、歯の内側中央部あるいは外側の中央部の歯周ポケットが局部的に深くなる傾向があります。
歯磨きが上手ではない人でも、この場所はきれいにできるだろうというような場所の歯周ポケットの深さが増大しているのが、根分岐部病変であると言えます。（もちろん、すべてではありませんが。）
根分岐部病変があり、その部位を抜歯即時インプラントをご希望の方は少なくありませんが、そのような方ほど、インプラントの上部構造を装着した後には、しつこいくらいの咬合調整を続けないとインプラントの長期安定は望めません。
各人の力の関与の大きさは、持って生まれたようなものなので、歯を失ってその部位がインプラントに置き換わっても、そのまま残るからです。
トンネル形成術
Hampら（1975）は5年間の観察研究により、トンネル形成術をした7歯のうち、4歯面にカリエスが発症し、3歯が抜去されたことを報告した。
これをパーセントに換算すると43％の喪失率となり、このことから、トンネル形成術は根面カリエスを発症しやすいので予後が悪いと言われてきた。
しかし、この論文ではトンネル形成術を施した歯が7歯と少なく、この結果のみで結論を出すには不十分なサンプル数である。
その他の報告をみると、平均3.1-5.8年の研究で、カリエスの発症率は4.4-16.7％、喪失率は6.7-14.3％である。
近年の５年以上の観察研究ではトンネル形成術が施された14歯中1歯が喪失したのみであったことが報告されている。
これらのことから、トンネル形成術は以前に考えられていたほど予後は悪くなく、生活歯の状態で保存できるメリットもあり、今でも治療の選択肢になりうるといえる。
しかし、１０年を超えるフォローアップ研究がほとんどない。
（根分岐部病変 より）
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トンネル形成は予後が悪いものと考えている歯科医師は少なくないのではないでしょうか。
同じようにトンネル形成とはいっても、予後が良い条件は、生活歯で、咬合力がその歯に集中していない、咬み合わせが安定している、メンテンスを定期的に受けているなどが条件となるでしょう。
根分岐部病変を残したままにしておいたらどうなるのだろうか。
根分岐部病変を残したままにしておいたらどうなるのだろうか。
Salviらは、慢性歯周炎または侵襲性歯周炎に対して包括的歯周治療を受けた患者の根分岐部病変を有する歯が、SPT期間（平均11.5年）中にどれくらい抜歯になったか、また様々な因子のうち、その因子がリスクと成り得るのかについて調べている。
その結果、歯周治療終了時点で1度の根分岐部病変が残存した場合、根分岐部がない場合と比較して、歯の喪失に関する統計学的有意差は認められなかった。
しかし、2度の根分岐部病変が残存した場合、歯の喪失リスクは2.80倍、3度では4.79倍になると報告している。
また、Salviらは複数のリスク因子が組み合わさった場合の喪失リスクも調べている。
非喫煙者で定期健診にきちんと応じている患者の根分岐部病変1度以下の歯を基準にすると、もし喫煙していたとしても、患者が定期健診に通っていた場合は根分岐部病変?度の存在はリスクにならないと報告している。
しかし、根分岐部病変2度の場合、非喫煙者が定期健診に来院していたとしても歯の喪失のリスクは2.6倍、更に喫煙者ではオッズ比で4.6倍になると報告している。
この研究結果から、定期的なリコールに応じてくれる患者であれば、根分岐部病変1度は許容範囲だが、2度の病変を残したままSPTへ移行した場合は、歯の喪失リスクを残したままになることを示唆している。
したがって、2度や3度の根分岐部病変をいかにして1度以下、つまり水平的なPDを3ミリ以下にしていくかが、根分岐部病変に対する治療の鍵になってくると考えられる。
（デンタルダイヤモンド 2015年11月号 ）
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LindheとNymanの分類 (1975)では、根分岐部病変の状態によって、1度、2度、3度に分類しています。
1度 ： 根分岐部にプローブ(探針)は入るが、歯の幅の1/3以内
2度 ： 根分岐部にプローブ(探針)が1/3以上入るが、貫通はしない
3度 ： 根分岐部にプローブ(探針)を入れると、プローブが貫通する
1度 ： 根分岐部にプローブ(探針)は入るが、歯の幅の1/3以内
2度 ： 根分岐部にプローブ(探針)が1/3以上入るが、貫通はしない
3度 ： 根分岐部にプローブ(探針)を入れると、プローブが貫通する
今回のデータにより大臼歯の根分岐病変は、オーバートリートメントのリスクはありますが、それでも、より初期のうちに対処する方が最終的な歯の保存に繋がるということが分かります。
根分岐部病変と骨隆起、アブフラクションの関係
〇骨隆起の存在有無と根分岐部病変の発症
骨隆起の有無で比較してみると、下顎においては骨隆起のあるほうが水平的な根分岐部病変の進行傾向が認められる。
また、垂直的な進行に関しても骨隆起のある方が割合的には多い。
上顎においては骨隆起のあるものに、水平的にも、垂直的にも根分岐部病変の進行が下顎より顕著に多いことがわかる。
これは解剖学的な骨の構造や咬合力などが関係していることを示唆しているのかもしれない。
〇アブフラクションの有無での根分岐部病変の発症率
上顎、下顎ともに、アブフラクションのあるものが垂直的にも水平的にも根分岐部病変が進行していることがわかる。
また、アブフラクションの有無による根分岐部病変直下の骨縁下ポケットの存在の関わりをみてみると、アブフラクションのあるほうが明らかに根分岐部直下の骨縁下ポケットを発症している。
（もう迷わない根分岐部病変 より）
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歯牙が負担する咬合力が相対的に過大である場合、その歯牙の周囲の歯槽骨が代償的に肥大した骨の高まりを骨隆起といいます。
また、歯牙に過大な咬合力がかかると、歯頸部付近にエナメル質のチッピングが生じることをアブフラクションといいます。
やはり骨隆起がある場合の方が、根分岐部病変が認められる頻度は高く、アブフラクションがある場合の方が根分岐部病変の認められる頻度は高いようです。
（ということは、骨隆起や骨隆起が認められるケースでは、そうではないケースと比較して、歯周病の進行も早いでしょうし、その部位にインプラント治療を行う場合も、力の要素が大きいと考え、慎重に治療を進めなくてはなりません。）
さらに、上顎・下顎での比較では、根分岐部病変の発症頻度は、下顎の方が多いようです。
同じように過大な力を受けても、下顎では歯槽骨が硬い分、根分岐部に応力が集中し、上顎は相対的に歯槽骨が柔らかいので、歯牙自体が移動するのかもしれません。
根分岐部病変の予後は最大5年。
・HirchfeldとWassermanは、平均22年間でメインテナンス中に、単根歯の喪失率は4.9％であったのに対して、根分岐病変をもつ腹根歯は31.4％であったことを報告している。
McFallでも同様の傾向がみられ、100名の患者を15-29年にわたってメインテナンスを行ったところ、単根歯の喪失率が7％であったのに対して、根分岐部病変をもつ複根歯では57％に達している。
これら文献では、複根歯の予後が単根歯と比べていかに悪いかが、端的に示されている。
根分岐部病変は、アタッチメントロスの程度以上に複根歯の予後を左右し、大変重大な解剖学的リスクであることを示している。
では、こうした比較的不良な予後が与えられた歯が実際にどのような経過をたどるのか。
それはきわめて予測が困難である。
McGuireらによれば、「poor」「questionable」と判定された歯は予後が変動しており、「poor」のままだったものは一つもなかったとしている。
また、「hopeless」と判定された歯については、5年後の時点で52.3％は「hopeless」のままであった。
そして喪失した歯の平均経過観察期間は「hopeless」を除いたカテゴリーで5‐6.61年であり、「hopeless」の歯は2.68年であったと報告している。
つまり、比較的不良な予後が与えられた歯のうち、抜歯となったものの多くが5-6年の経過を待たずに失われる。
このため、予後を5年までと設定することが論理的であり、この時点で予後をもう一度判定し直す必要があると考えられる。
（参考文献）
Hirchfeld L, Wasserman B. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978; 49:225-237.
McFall WT Jr. Tooth loss in 100 treated patients with periodontal disese. A long-term study. J Periodontol 1982; 53:539-549.
McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. ?.The effectiveness of clinical parameters in developing an accurate prognosis. J Periodontol 1996; 67:658-665.
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