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インプラントの生存率は、ブランドにより大きく異なる。
インプラント喪失経験部位における再埋入インプラントの生存調査 ： 大学病院における後ろ向き研究
インプラントの喪失と有意に関連していた因子の一つは、初回埋入インプラントの失敗であった（P<0.001）。
したがって、インプラントの喪失を経験している患者は、その後のインプラントの失敗のリスクがより高かった。
初回埋入と再埋入を合わせたインプラントの喪失に関連しているもう一つの因子は、再埋入時に使用したインプラントのブランドであった。
本研究で使用されたインプラントのブランド数が多かったため、初回埋入時に使用したインプラントのブランドを、12か月間の臨床成績に基づいて分類した。
すなわち、累積生存率が30％未満のインプラントブランドを「低生存率ブランド群」、35-65％を「中生存率ブランド群」、70％以上を「高生存率ブランド群」と分類した。
「高生存率ブランド群」はZimmerであった。
「中生存率ブランド群」はBioHorizons, Branemark, Steri-Oss, Straumannであり、「低生存率ブランド群」は3i Osseotite, Astra, Keystone, Nobelであった。
「低生存率ブランド群」インプラントブランドは、「高生存率ブランド群」と比較して、3.35倍喪失しやすい傾向にあり、その差は統計学的に有意であった（P=0.003）。
（参考文献）
Nguyen R, Soldators N, Tran D, Srylianou P, Angelov N, Weltman R Survival of Dental Implants Replacing Previously Failed Implants: A Retrospective Study in a University Setting. Int J Oral Maxillofac Implants 2018 : 33(6) : 1312-1319.
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インプラントの生存率は、ブランドにより大きく異なり、Nobel：35％、Zimmer：71％という結果でした。
無歯顎患者にインプラントをした場合、インプラント周囲炎にはならないのか？
・10年フォローアップ期間における無歯顎患者へのインプラント支持型下顎オーバーデンチャーのインプラント周囲粘膜炎とインプラント周囲炎の発症率
目的：2編の前向き研究のサブ分析の目的は、無歯顎患者への10年間のフォローアップ期間におけるインプラント支持型下顎オーバーデンチャーのインプラント周囲粘膜炎およびインプラント周囲炎の発症率について調べることである。
材料および方法：下顎オーバーデンチャーを支持する2本の骨内インプラントを有している150名の無歯顎患者が2編の前向き研究から抽出された。
臨床的およびX線学的パラメータについてオーバーデンチャー装着後、5および10年で評価された。
インプラント周囲粘膜炎およびインプラント周囲炎の発症率はインプラント周囲炎に対するConsensus of Seventh Workshop on Periodontologyに基づいてインプラントおよび患者レベルで算出された。
結果：インプラント周囲粘膜炎の患者レベルの発症率は、5年後評価で51.9％、10年後評価で57.0％であった。
インプラント周囲炎の患者レベルの発症率は、5年後評価で16.9％、10年後評価で29.7％であった。
結論：インプラント周囲粘膜炎およびインプラント周囲炎は無歯顎患者にも発症し、その数は多かった。
（参考文献）
Incidence of peri-implant mucositis and peri-implantitis in edentulous patients with an implant-retained mandibular overdenture during a 10-year follow-up period. Meijer HJ, Raghoebar GM, de Waal YC, Vissink A. J Clin Periodontol 2014 ; 41(12) : 1178-1183.
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10年近く前になりますが、歯周病の歯をすべて抜歯するから、All-on-4はインプラント周囲炎にはならないと以前聞いたことがありました。
しかしながら、後になって、歯牙をすべて抜歯しても、インプラント周囲炎の原因細菌は口腔内に依然として存在するために、All-on-4であってもインプラント周囲炎になるリスクはあるようです。
そしてさらに、歯槽骨に斜めに埋入するAll-on-4は、通常の埋入の場合と比較した場合、清掃性が悪いと考えているので、当院ではAll-on-4は行っておりません。
タイユナイトの表面性状を持つインプラントを高い埋入トルクで埋入すると・・・。
・チタン顆粒はDNA損傷応答を促進する。
タイユナイト処理されたインプラント由来のチタン顆粒は対象と比較し、有意にCHK2発現を活性化した（P<0.01）。
BRCA1の発現はフッ化処理、タイユナイト処理、グリッドブラスト処理されたインプラント由来のチタン顆粒においてコントロールと比較して、有意に高い活性を示した（それぞれP<0.05、P<0.01、P<0.001）
・彼らの仮設では、オッセオインテグレーションとは、チタンに対する生体異物反応に均衡が保たれている状態であり、セメントや印象材の残留、細菌汚染、喫煙、咬合荷重、未熟な外科手術などの因子により均衡状態が破たんし、周囲骨が起こるとされている。
本研究で着目されているチタン顆粒も均衡を破たんさせる因子の一つとされている。
・インプラント埋入手術中にインプラント表面よりチタン顆粒が放出され得ることが示された。
さらに、遊離チタン顆粒は口腔上皮細胞においてDNA損傷応答経路を活性化させる可能性があることが示された。
インプラント周囲軟組織に散布されたチタン顆粒の有毒性を評価するにあたり、DNA損傷応答経路マーカーを用いることは新規インプラント開発や新規インプラント表面性状の評価に有意義といえるかもしれない。
また埋入トルク値が高いほどチタン顆粒は発生しやすいため、骨とインプラントの摩擦が小さくなるような術式を取ることが求められる。
（参考文献）
Titanium Activates the DNA Damage Respnse Pathway in Oral Epithelial Calls. Suarez-Lpez Del Amo F, Rudek I, Wagner VP, Martins MD, OValle F, Galindo-Moreno P, Giannobile WV, Wang HL, Castilho Rm. : A Pilot Study Int J Oral Maxillofac Implants 2017 ; 32(6) : 1413-1420.
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タイユナイトはAll-on-4で有名なノーベルバイオケア社のインプラントの表面性状です。
All-on-4は、即時荷重インプラントなので、高い埋入トルク値が良いとされてきました。
（現在は、高い埋入トルクは辺縁骨を圧迫し骨吸収が惹起され、インプラントの初期固定が緩むために、必ずしも即時荷重に適しているわけではないということが明らかとなってきました。）
今回の報告で、タイユナイトのインプラントを高い埋入トルクで埋入した場合、インプラント表面からチタン顆粒が放出されることで、オステオインテグレーションを破壊する可能性が示唆されました。
インプラント周囲炎のリスクが高まるPPDの大きさとは？！
・Pjeturssonら（2012）は動的歯周治療終了時点でPPDが5ミリ以上の歯周ポケットが残存していることが、インプラント周囲炎発症とインプラント喪失においてリスクであると報告している。
またLeeら（2012）は、歯周炎の既往がある患者においてインプラント周囲炎発症の割合が高かったものの、メインテナンス時に6ミリ以上の歯周ポケットが存在しない患者たちのインプラント周囲炎発症率は歯周組織が健康な患者と同程度だったと報告している。
（参考文献）
Pjetursson E, et al. : Peri-implantitis susceptibility as it relates to periodontal therapy and supportive care. Clin Oral Implants Res : 888-894,2012.
Cho-Yan Lee, et al. : Residual periodontal pockets a risk indicator for peri-implantitis in patients treated for periodontitis. Clin Oral Implatns Res, 23(7) : 325-333, 2012.
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やはり歯周病で歯を失った方にインプラント治療を行う場合、残存している歯牙も歯周病に罹患している場合は少なくありません。
将来のインプラント周囲炎のリスクを減少させるために、歯周病治療でPPDを5-6ミリ未満にするのか、抜歯するのかについて、インプラント治療を行う歯科医師は考えなくてはなりません。
ただし、歯周病治療でPPDを5-6ミリ未満にするのは時間がかかるからといって、保存できる歯まで抜歯し、インプラント治療を行うことは、医療従事者として良くないと考えています。
その際たるものが、ALL on 4です。
TiUniteインプラントは、TiOblastインプラントのおよそ2倍のインプラント周囲炎の罹患率を記録。
・DERKSらは、スウェーデン人588名で2277本のインプラントのインプラントを9年間フォローアップし、インプラント周囲炎の罹患率を研究した。
BoP陽性あるいは排膿と0.5ミリ以上の骨吸収を軽度のインプラント周囲炎、そしてBoP陽性あるいは排膿と2ミリ以上の骨吸収を中等度・高度インプラント周囲炎と定義したところ、軽度のインプラント周囲炎が45％で、14.5%が中等度・硬度インプラント周囲炎であった。
Straumannインプラント（すべてSLAインプラント）が32.6％、Nobel Biocareインプラント（8.3％が TiUniteインプラント）が39.4％、Astra Techインプラント（96.6％がTiOblastインプラント）が18.4％であった。
（参考文献）
Nickening H. Wichmann M, Schlegal KA、et al. Radiographic evaluation of marginal bone levels adjacent to parallel-screw cylinder machined-neck implants and rough-surfaced microthreaded implants using digitized panoramic radiographs. Clin Oral Implants Res 2009 ; 20 : 550-554.
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いずれも大手のインプラントメーカーですが、各メーカーのインプラントの表面性状によって、かなり異なることが分かります。
表面性状がTiUniteのNobel Biocareインプラントは、表面性状がTiOblastのAstra Techインプラントのおよそ2倍のインプラント周囲炎の罹患率を記録しました。
表面性状がTiUniteのNobel BiocareインプラントはALL on 4で有名ですが、個人的には意図的に傾斜埋入を行っていることも、インプラント周囲炎の罹患率が高い原因となっているのではなかろうかと考えています。
どのメーカーも自社製品の優位性へ多少のバイアスがかかる傾向もありますので、利益相反がない（と思われる）論文をベースにして、私たち歯科医療従事者は使用するインプラントも選択していかなくてはなりません。
骨質、インプラント径、表面性状が長期的なインプラント周囲骨吸収に及ぼす影響
・骨質、インプラント径、表面性状が長期的なインプラント周囲骨吸収に及ぼす影響
（目的）
インプラントの短・長期的な残存率および成功率に関係する因子の一つとしてインプラント周囲の辺縁骨吸収（MBL）が挙げられる。
本研究の目的は、長期的な観察において臨床的所見およびインプラントに関連する因子がMBLに及ぼす影響を検証することである。
（材料および方法）
172名の患者に埋入された558本のインプラントにおいて、MBLと臨床因子、インプラント関連因子、補綴設計関連因子との関係を調べた。
MBLはデジタルX線写真におけるスレッドの様相を基準として、コンピュータソフトウェアを用いて解析した。
（結果）
線形混合モデルによる解析により、以下の項目において有意差が認められた。
：タイプ4の骨における平均MBL（辺縁骨吸収）（0.047ミリ/年）は、他の骨質に比べると、有意に小さな値を示した（タイプ3の骨：0.086ミリ/年、タイプ2の骨：0.112ミリ/年、タイプ1の骨：0.138ミリ/年）。
インプラントの直径が1ミリ増すごとに平均MBLは0.033ミリ/年で大きくなった。
表面性状がスムースなインプラント（0.103ミリ/年）は、ラフなもの（0.122ミリ/年）と比べて小さなMBLを示した。
また、インプラント支持型全部床義歯以外の補綴設計においてMBLが認められた。
（結論）
本研究は後ろ向き研究であるため、限界が認められるものの、タイプ4の骨、直径の小さなインプラント、スムースなインプラント表面性状、インプラント支持型全部床義歯において小さな平均MBLが認められた。
（参考文献）
Relationship between long-term marginal bone loss and bone quality, implant width, and surface Lbanez C, Catena A, Galindo-Moreno P, Noguerol B, Magan-Fernadez A, Mesa F. Int J Oral Maxillofac Implants 2016 ; 31(2) : 398-405.
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上顎大臼歯部などのタイプ4などの骨質では、直径が大きくラフな表面性状のインプラント体を選択し埋入すると、インプラントの初期固定を得る可能性が高まります。
インプラント周囲の組織に動きがない方が、インプラント周囲に骨ができやすいので、初期固定を重視してきた歯科医師も多いかと思います。
しかしながら今回の文献により、骨が圧迫されるような力がかかるインプラント埋入（高トルク埋入）を行う程、MBLが有意な差をもって生じることが明らかになりました。
高トルクでインプラント埋入を行うと、インプラントを埋入したその日から咬めるというメリットはありますが、MBLが大きくなるのではやはり良いとは言えません。
患者さんのQOLを少しばかり向上させることよりも、長期的に考えて一番良い方法を選びたいものです。
やはり傾斜埋入よりも垂直埋入か。
第34回日本顎咬合学会に参加しました。
今回特に印象に残ったはS先生のご講演でした。
S先生はこれまでオールオンフォーをたくさん手掛けてこられたインプラントロジストです。
そのS先生のお話の中で、印象に残ったセンテンスを以下に列挙します。
1. オールオンフォーでは、主に傾斜埋入をするために、メンテナンスがやりにくい。
2. それゆえ垂直埋入をするようになった。
3. 3つのインプラントブリッジで対応するようになった。
4. 抜歯即時埋入は良い方法であるけれど、埋入深度が深めになる場合がある。
5. 深めの埋入なるとメンテナンスがしにくくなるので、GBRを行っている。
私も『傾斜埋入より垂直埋入の方がメンテナンスはしやすいだろう。また左側・前歯・右側のすべてをつなぐのはリスクが高いだろう。』と常々考えていたので、「うん、うん」と頷きながら講演を聴くことができました。
オールオンフォーでも当然インプラント周囲炎のリスクはある。
・オランダにおいて無歯顎患者の下顎にインプラント支持のオーバーデンチャーが装着されている場合のインプラント周囲炎およびインプラント周囲粘膜炎の罹患率が分析された。
結果
患者単位でのインプラント周囲粘膜炎の罹患率は5年後では51.9％、10年後で57.0％であった。
また、インプラント周囲炎に関しては、5年後では16.9％、10年後で29.7％であった。
結論
完全無歯顎患者の場合でもインプラント周囲炎およびインプラント周囲粘膜炎は生じる可能性があり、更にその罹患率は高い。
考察
無歯顎の患者にインプラント治療を行った場合でも10年の間にインプラント周囲粘膜炎やインプラント周囲炎が高い頻度で起こりうるという結果は、天然歯の歯周治療を含めた患者の治療計画を立案する際に、重要な情報となろう。
すなわち、天然歯の影響がなくてもインプラント周囲炎が起こりうるので、天然歯を保存することがインプラントの予後に悪影響を与えるとは考えるべきではない。
（参考文献）
Meijer HJ, Raghoebar GM, de Waal YC, Vissink A. Incidence of peri-implant mucositis and peri-implantitis in edentulous patientients with an implant-retained mandibular overdenture during a 10-year follow up period. J Clin Periodontol 2014 ; 41 : 1178-1183.
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『無歯顎、すなわち歯が1本もない方に行ったインプラントは、インプラント周囲炎になるのだろうか？』という臨床的疑問を解決するために行われた研究報告です。
『歯周病の歯に歯周病菌が付着しているから、抜歯してインプラントをすれば、お口から歯周病菌がいなくなるので、安心である。』『歯周病菌がいなくなるので、インプラント周囲炎にもならない。』
とオールオンフォーを推奨する歯科医師から聞いたことがあり、その当時から個人的には疑問に感じていました。
今回の文献は、2-IODに関するデータですが、オールオンフォーでも同様の結果になることでしょう。
『歯科医師の仕事は歯を残すことである』という原点を私たちは忘れてはいけないのです。
ハイブリットデザインのインプラント
・これ以上インテグレーションのスピードを追求する必要はないでしょう。
次世代のインプラントとして、私が期待するのは、"守り"のコンセプトを持っていて、既存の製品と同じ性能であるようなものです。
実際にインプラントの上部まで粗面だと、インプラント周囲炎の治療をした際、ラフサーフェス部からバイオフィルムを含む付着物がなかなか取れないです。
今は超音波器具を始めとしていろいろなツールもありますが、それらをつかってもやはり難しい。
それでも取る努力をする。
ガーゼでゴシゴシこする。
これで間違いなく綺麗になっただろうと思ってマイクロスコープで拡大してのぞいてみると、結構汚れが残っているんですよね。
・インプラント周囲炎では、歯周病より治りにくいことが分かっていますので、歯周病以上にデコンタミネーションを適切に、より高いレベルで達成できないといけません。
それが可能な表面性状がより良いと考えています。
その考えからすると、ハイブリットデザインが現状では理想に近いのかなと。
ハイブリットデザインのインプラントを用いた場合は、インプラント周囲炎の早期発見が責務になります。
早期に発見できて、3スレッドくらいまで機械研磨表面なので非常に清掃がしやすい。
となると、骨吸収を止めるチャンスが1回増えるわけです。
これはメリットが大きいと思います。
もしすべてが粗面だと、一感染したら、そこから吸収は止められずにインプラントの喪失につながってしまうかもしれません。
ですから、インプラントには「骨吸収を起こしにくい」という要素も大事ですが、「骨吸収を起こしても、インプラント周囲炎に罹患しても対処しやすい」という基準で開発されたインプラントがあってもよいと思います。
（インプラントYEAR BOOK 2015 ）
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インプラントの表面性状は、時代とともに表面がつるつるした機械研磨から粗面へと変化してきました。
表面性状を粗面にすることではいくつかのメリットがあります。
一つは、ショートインプラントを使用することで、以前であれば大掛かりな骨造成をしなければインプラント治療自体が不可能であったケースでも治療可能となったことです。
二つ目は、骨結合までの時間が短縮されたために、治療期間を大幅に短縮することも可能となりました。
しかしながら、機械研磨インプラントの時代にはあまり話題にならなかったインプラント周囲炎が近年問題となってきました。
ある意味、当然の結果ともいえます。
例えば、オールオンフォーのように、インプラント手術をした日にすぐに咬める歯が入るような治療方法では、少しでも早くインプラントが骨結合して欲しいので、"特別な"粗面でなければならないのだろうと思います。
インプラントメーカー同士や歯科医院同士の過当競争により、"少しでも早く咬めるようになる"が、半ば合言葉のような状態になっていたようにも感じます。
言わば行き過ぎたスピード志向が、インプラント周囲炎の程度を重篤なものにしたのかもしれません。
（現に、オールオンフォーで使用される旧ノーベルバイオケアのインプラントのタイユナイトという表面性状は、他のインプラントの表面性状よりもインプラント周囲炎になりやすいという報告があります。）
現代の日本人は世界的にみても長寿の傾向にあります。
『少しくらい早く咬めるようになること』よりも、『長期に亘って安定した状態を維持しやすいインプラントの形態や表面性状はどのようなものなのか』を歯科医師やインプラントメーカーは十分に考えていかなければならないことでしょう。
そういう視点に立つと、今回紹介したハイブリットデザインのインプラントというのも面白いのではないでしょうか。
オールオンフォーはインプラント周囲炎にならない？！ そんな訳ないでしょ。
・全顎抜歯による口腔内細菌への影響は？
歯周病に罹患した歯すべてを抜去した後、これらの細菌が口腔内から検出されなくなったとする意見と検出されたとする意見に分かれている。
無歯顎になった後にインプラントが埋入される場合、口腔内に菌が残っているとその菌がインプラント周囲組織に伝播し、インプラント周囲炎を引き起こす可能性が考えられる。
今回紹介する論文は、全顎抜歯後のAggregatibacter actinomycetemcomitans（A.a.）とPorphyromonas gingivalis（P.g.）への影響を、培養とPCRで評価することを目的とした前向きコホート研究である。
材料と方法
中等度-重度の成人の歯周炎患者30名が対象となった。
選択基準は4歯以上のホープレスな歯のみが残存し、すべてが抜歯される計画であることであった。
全顎の抜歯前（T0）、抜歯1か月後（T1）および3か月後（T2）に唾液、舌、頬側歯肉、粘膜から試料が採取され、T0では歯肉縁下プラーク、T1、T2では補綴物からもサンプルが採取された。
好気培養、嫌気培養、リアルタイムPCRにより菌の同定が行われた。
結果
A.a.（培養） A.a.（ｑPCR法） P.g.（培養） P.g.（ｑPCR法）
T0 4名 4名 12名 13名
T1 1名 1名 0名 8名
T2 0名 1名 1名 7名
舌、唾液中の総菌数について、抜歯前後で変化がなかったが、粘膜から採取されたサンプル数の嫌気培養された場合の平均総菌数のみ、T0とT2の間に有意な減少がみられた。
また、好気性菌の総数の嫌気性菌に対する割合は、T2と比較してT0で有意に高かった。
結論
1. 歯周炎に罹患した歯すべてを抜去して3か月経過すると、口腔内細菌数は減少するが、P.g.などの歯周病原菌と考えられる菌が検出される場合がある。
2. 抜歯によりすべてが解決するわけではなく、インプラント埋入後も感染に対する十分な対応が必要である。
（参考文献）
de Waal YC Winkel EG, Raangs GC, van der Vusse ML, Rossen JW, van Winkelhoff AJ. Changes in oral microflora after full-mouth tooth extraction : a prospective cohort study. J Clin Periodontol 2014 ; 41(10) : 981-989.
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以前、オールオンフォーのセミナーを受けました。
その際に、講師の歯科医師が、『すべて歯を抜歯するので、歯周病菌はいなくなり、そのためオールオンフォーではインプラント周囲炎にはならない。』と話していました。
個人的には、『本当だろうか？』と感じていました。
今回のエビデンスで示すように、やはり口腔内に存在する歯をすべて抜歯しても、歯周病菌は残っているようです。
またそれゆえに、オールオンフォーも他のインプラントと同様、インプラント周囲炎になるリスクをはらんでいるといえます。
オールオンフォーに限らず、歯科セミナーは、それを販売する会社に都合の良いことを話す歯科医師が講師として選択されているので、すべてをうのみにすることは危険だということになります。
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